Un éternel recommencement?

Covid-19 • Nous nous dirigeons vers des confinements drastiques à travers toute l’Europe. Le point sur la situation avec le professeur Flahault, directeur de l'Institut de santé globale de l'université de Genève.

Une modélisation structurelle du Sars-cov2 par le centre pour le contrôle des maladies (CDC) (Pixabay)

Début 2020, des foyers se formaient en Italie. On parlait d’épidémie «localisée», on n’attendait «pas de vague». Puis on a eu un cas au Tessin, et on a fini par fermer les frontières. Alors que le Royaume-Uni (RU) se confine, sur fond de nouvelle variante du virus, n’attendons-nous pas de nouveau qu’il soit trop tard?

Antoine Flahault Je partage cette analyse mais il est trop tôt pour savoir si c’est lié au variant. Des variants on en a déjà eu beaucoup. Des mutations il y en a eu des dizaines de milliers. Certes cette fois-ci leur importance pourrait être plus grande (une vingtaine de changements dans le génome du virus). Il est possible que cela ait joué un rôle dans l’explosion de cas au RU, mais cela n’est pas certain et surtout ce n’est peut-être pas l’essentiel. Vous noterez d’ailleurs également des explosions de cas similaires en Irlande, Espagne, Suède, ou Norvège où la mutation n’est pas incriminée et la présence de la mutation au Danemark où la situation épidémiologique est plutôt calme en ce moment.
Il y a un redémarrage dans certains pays d’Europe dont on ne sait pas s’il est lié au nouveau variant, même si cela y fait penser.

N’avançons-nous pas dans le noir, dans la mesure où si ces changements dans le virus ont été détectés au RU, c’est qu’ils y ont été recherchés?

Je suis d’accord avec ce commentaire. Nous ne sommes pas sûrs que ce variant ait émergé au RU. Idem en ce qui concerne un autre variant apparu récemment en Afrique du sud. Par contre, nous savons que ces pays sont parmi les meilleurs dans la surveillance épidémiologique moléculaire (de l’évolution génétique du virus). Toutefois, encore une fois, ces mutations ne me semblent pas être la question essentielle. Elles le seraient si elles avaient des conséquences importantes dans la prise en charge ou le diagnostic des patients. Si, par exemple, un variant n’était plus détecté par les tests utilisés ou encore s’il rendait le vaccin inefficace, cela serait très préoccupant. Or, pour l’instant, rien ne le documente.

Je crois que ce qui devrait nous préoccuper actuellement c’est la poussée hivernale. Avec le retour à l’école des enfants et au travail des adultes, dans les cantines scolaires et les cafétérias, on peut s’attendre à un rebond épidémique, notamment, dans les 15 jours ou 3 semaines prochaines, à la façon de ce qui se passe au RU depuis plus d’un mois.

Boris Johnson a évoqué le rôle joué par les écoles et décidé de les fermer. La Suisse attend-elle trop avant d’agir?

La question des écoles est très compliquée du fait que l’éducation scolaire est un droit humain fondamental. Nous ne pouvons pas prendre avec légèreté des mesures qui auraient certes un impact sanitaire mais des conséquences, non seulement économiques mais surtout sociales. C’est le cas notamment dans le primaire où l’enseignement à distance n’est pas raisonnablement possible, et dans les degrés supérieurs avec le risque de décrochage et d’aggravation des inégalités sociales. La fermeture des écoles est vraiment une mesure de dernier recours.

Toutefois, on pourrait exceptionnellement, cette année, prolonger les vacances scolaires hivernales aux dépens des vacances d’été sans que cela ne soit impactant. Les écoles sont des lieux confinés, où l’on parle, crie et chante, et sont donc des hauts lieux de propagations, tout comme de nombreux endroits que fréquentent les adultes (les bureaux que l’on aère peu l’hiver, par exemple), même si on atteint pas vraiment le même type de promiscuité. Il faut donc au moins renforcer le protocole sanitaire et réfléchir au système de ventilation afin de renouveler l’air dans les salles de classe et les lieux de restauration.

Nous pourrions également réfléchir à réduire les effectifs en présentiel et, peut-être, les réserver dans les grandes classes à celles et ceux qui présentent les plus grandes difficultés (en proposant aux autres l’enseignement à distance). Il faut particulièrement faire attention aux cantines, certains proposent des pique-niques à l’extérieur. Tout cela pour contribuer à prévenir un confinement trop strict, lourd de conséquences, sociales et économiques.

Nos dirigeant.e.s ne protègent-ils.elles pas le système économique en prétendant s’occuper des plus en difficulté?

Il est vrai qu’un s.eu partout dans le monde, beaucoup de dirigeant.e.s poli- tiques ont pu commettre l’erreur de croire qu’on pouvait préserver la vie économique aux dépens du sanitaire. Or, il n’est pas possible de maintenir la vie économique sans de bonnes conditions sanitaires préalables. C’est ce que l’on voit aujourd’hui avec le RU qui opère un 3è confinement, au dernier moment et de manière très brutale, pour éviter in extremis l’engorgement des lits en soins intensifs et l’implosion du système hospitalier.

Les conséquences économiques et sociales seront majeures. A contrario, on voit dans le cas de la Nouvelle-Zélande [5 cas détectés le 4 janvier] ou encore de certains pays asiatiques, comme Taïwan [3 cas détectés le même jour], que des confinements précoces peuvent permettre de recouvrer, plus tôt, une meilleure situation sanitaire mais aussi une meilleure vie sociale et économique. Pour ce qui est de Taïwan, le pays parvient, en 2020, à avoir un PIB qui augmente et ne déplore ‘‘que’’ 7 décès par Covid-19 depuis le début de la pandémie, pour 24 millions d’habitant.e.s.

Mis à part le politique, scientifiquement n’attendions-nous pas un rebond avec l’arrivée du froid?

Que peut-on dire de l’effet des saisons sur la propagation? Nous ne nous expliquons pas encore très bien le rôle et l’importance de la force saisonnière sur les virus respiratoires.

On sait que la grippe subit un frein estival de l’ordre de 40% sur son nombre de reproduction de base (ou R0). Si on fait l’hypothèse que le même frein s’opère sur les coronavirus, on peut les comparer sur ce plan. Prenons la grippe avec effet ralentisseur de l’été (chaleur, humidité, etc.) de 40% (= 0.6 x R0) sachant que son taux de reproduction de base (R0) est d’environ 1,5. On obtient alors (0.6 x 1.5) un taux de reproduction de 0.9, soit inférieur à 1, seuil de risque épidémique [contaminé.e en moyenne par personne porteuse], qui expliquerait que nous n’ayons pas d’épidémie de grippe pendant la période estivale.

Pour le Covid-19, avec un R0 de l’ordre de 2.5 et un effet similaire, on obtient un taux de reproduction qui reste supérieur à 1 (2.5 x 0.6 = 1.5) et donc un frein estival qui ne conduit pas à un blocage de l’épidémie mais seulement à son ralentissement. Aux Etats-Unis (EU), le frein estival n’a pas suffi alors qu’en Europe il a semblé efficace puisque nous n’avons pas connu d’activité épidémique notable à l’été 2020. Les nombreuses mesures prises sur le vieux continent (masques, distanciation, télétravail, etc.), et les systèmes sociaux plus développés, ont probablement concouru à renforcer le dispositif de freinage sur l’épidémie. Ajoutons que l’Afrique du sud, qui connaît actuellement l’été austral, suit une évolution voisine de celles des EU ou de la Russie pendant l’été 2020 dans l’hémisphère nord.

Le comportement de la Covid-19 est possiblement assez proche de la grippe vis-à-vis de la force saisonnière, avec des poussées plus importantes l’hiver, en fonction de la météo et des températures, ainsi que des comportements qui en résultent, comme vivre davantage à l’intérieur, moins aérer,…

N’a-t-on pas négligé l’effet des aérosols, ces micro-gouttelettes en suspension dans l’air?

Oui les aérosols ont été un peu mis de côté. Très curieusement, de nombreux experts en santé publique sont réticents à accepter l’idée d’une transmission par aérosols. Dans l’histoire récente des épidémies, on pourrait citer le bacille de Koch [responsable de la tuberculose] dont la transmission par aérosolisation a été niée pendant de longues années. Mais on sait aujourd’hui que la voie aérosol est la voie principale de contamination de la tuberculose. Il faut nuancer ces effets et ne pas tout voir en noir et blanc, entre aérosols et gouttelettes. Une transmission par aérosols des virus serait très dangereuse, puisque ceux-ci sont des nanoparticules qui traverseraient des masques y compris FFP2 et on attendrait alors des R0 de l’ordre de 20 ou 25, comme c’est le cas pour la rougeole.

Face au Covid-19, il faut peut-être plutôt lire les choses sur un continuum, entre les gouttelettes ou postillons, qui tombent par leur poids sur les surfaces et peuvent être infectieux et les micro- gouttes, de quelques microns qui flottent dans l’air, et qui peuvent être infectieuses en fonction de la proximité physique et de la durée du contact.

Qu’est-il important de diffuser auprès de la population pour faire face à 2021 sur le plan épidémique?

La situation épidémiologique est très instable en cette période hivernale et le vaccin va être une des clefs pour s’en sortir. La stratégie vaccinale retenue n’est pas d’abord de servir de barrière à l’épidémie, car elle ne vise pas en priorité à atteindre une immunité grégaire [collective], mais à protéger d’abord les gens très à risque de complications, ceux qui pourraient engorger les hôpitaux et les services de soins intensifs, ceux à haut risque d’en mourir.

En réduisant les risques de complications des personnes âgées de façon substantielle, nous n’aurons plus besoin de confinement. Aujourd’hui, il faut protéger les personnes à risque, faire tourner à plein régime les usines pharmaceutiques et mettre en place des politiques très ambitieuses et une logistique très poussée. Les Israéliens sont probablement ceux qui ont aujourd’hui le mieux réussi à le faire dans le monde, puisque plus de 40% des personnes âgées y ont déjà été vaccinées en quelques jours.

Par-delà le complotisme, les premiers vaccins, utilisant de l’ARN de synthèse, suscitent de l’inquiétude. Votre avis?

On pouvait avoir des inquiétudes avant la réalisation des essais cliniques car ces produits sont totalement nouveaux dans la pharmacopée mais ces vaccins ont montré une excellente efficacité, ce qui n’était pas gagné au départ. Nous n’avons pas connu d’effets indésirables majeurs jusqu’à présent, alors que plus de 13 millions de personnes ont été vaccinées, une expérience qui va grandissante. La Covid-19 étant très dangereuse chez les personnes âgées de plus de 50 ans et à risques, la balance entre les bénéfices et les risques est clairement très intéressante dans ce segment de la population.

Le recul clinique est de quelques mois, les craintes se portent sur des effets indésirables à plus long terme?

Il est vrai que l’on peut encore redouter des effets indésirables à long terme. Nous avons connu, par exemple,des problèmes d’hypersomnie [narcolepsie] après des vaccinations contre H1N1 [une forme de grippe]. Si l’on peut craindre de tels effets en l’absence de recul actuel sur les vaccins Covid-19, la stratégie actuelle de vaccination vise la population à haut risque, souvent très âgée, et qui ne se sent le plus souvent pas très concernée par des effets hypothétiques à très long terme. Ces personnes veulent surtout pouvoir revivre comme avant le plus rapidement possible.

En ce qui concerne les gens jeunes, leurs craintes sont compréhensibles. Mais, il ne faut pas oublier que la maladie donne aussi des effets retardés et parfois durables (perte d’odorat, fatigue, difficultés de concentration, dépression, etc.). Les gens pourront décider par eux-mêmes. Il n’est pas irrationnel ni blâmable d’avoir des craintes par rapport à une nouvelle technologie.

Il est possible de faire un parallèle avec les recherches vaccinales contre [la fièvre hémorragique] Ebola. Bien que l’utilisation d’un vecteur viral [un virus utilisé pour apporter l’information nécessaire à l’immunité dans les cellules] ait été nouvelle à l’époque, face au péril, soignants et malades l’ont rapidement préféré au risque du virus. Aujourd’hui, pour les personnes de 80 ans, et plus, nous sommes d’une certaine façon proches du danger que représente Ebola en termes de risques de complications sévères de la Covid-19 et de décès